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Protocoles d'antibiothérapie curative chez l'adulte

2017 - Centre Hospitalier de Tourcoing

Rédaction

 

Date Vérification
Dr S.Alfandari

 

Version 10.0

Avril 2017

Commission des anti-infectieux:·Drs N Blondiaux, A Danielou, PY Delannoy, P d'Elia, A Grailles, L Lemoine, C Leyendecker, H Messaadi, S Nguyen, D Olivé, E Parent, P Patoz, ML Rabahi, O Robineau, L Thirard

Avant d'aller plus loin, lisez les précautions d'utilisation de ce texte


PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée/évolution

Sujet ambulatoire / hospitalisé pour raison sociale





Adulte sain

Pneumocoque

RP

amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

7 j. Echec/allergie: pristina 1g x 3/j.

Sujet agé ou comorbidités

Pneumocoque

RP

Amoxicilline/clavulanate

1g x 3/j (2g x 3/j si >80kg)

Allergie: lévoflo. Echec: hospitaliser






Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine)·: il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de cefotaxime en 1ère intention

Pas d'association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la beta-lactamine

Sujet jeune

Pneumocoque

RP

amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

7 j / allergie: pristina 3g

Echec: + roxithromycine

Sujet agé ou comorbidités

Pneumocoque

RP

Amoxicilline/clavulanate

1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg

7j. allergie : céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

ou lévofloxacine 0,5g x 2/j j1, puis x 1/j

Pneumonie grave hospitalisée en médecine (Besoins O2 > 4l, ou sepsis sévère)






Pneumocoque

Legionelle

RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) ET roxithromycine 150 mg x2

7j / Arret roxithro J2 si AgU légionelle nég. Relais: selon bactério

Pneumonie grave hospitalisée en réanimation





Sujet jeune, agé ou avec comorbidités

Pneumocoque

Legionelle

RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

Céfotaxime 100mg/kg/j IV ET[spiramycine 3MU/8h IV ou Lévoflo 500 mg (/12 J1, puis/ 24 h) IV]

7j / Arret spira/lévofloxacine si AgU légionelle négative

Relais·: selon bactériologie

FdR Pseudomonas

(ATCD portage, muco, bronchectasies)


RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

[Céfépime (60 mg/kg/j) ou pipéra/tazo (200 mg/kg/j)] ET Amikacine (20 mg/kg) ET [spiramycine 3MU/8h IV OU Lévoflo 500 mg (/12 J1, puis/ 24 h IV]

10 à 14j si Pseudomonas confirmé.

sinon 7j et désescalade rapide:

Monothérapie à J3 max

Autres situations





Légionellose confirmée


Ag légionelle

ECBC

+/-Sérologie

Azithromycine·: 500mg j1 puis 500mg/j

Si réanimation/immunodéprimé·: Lévoflo 500 mg/24 h IV (/12h à J1) ET spiramycine 3MU/8h IV)

Immunocompétent·: 5j.

Réa/Idéprimé : 21 j (10j si azithro).

Relais PO·: lévoflo ou azithro·: monothérapie après 5j.

Inhalation

Streptocoque

Anaérobies

RP – HC

amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

7 j

Si échec·: rediscuter le diagnostic

Pleurésie

Abcès pulmonaire

Streptocoque

Anaérobies

BGN

RP - HC

Pct pleurale

amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

± gentamicine 5mg/kg/j.

Radio pulmonaire à J3. Si extension: prélèvement bronchique



PNEUMONIES AIGUES NOSOCOMIALES CHEZ LE PATIENT NON INTUBÉ

Situation initiale

Germes

Antibiothérapie

Durée

P. précoce (<5 J) Traitement probabiliste

Communautaires

Céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

Si sepsis sévère·: + spiramycine (3MU/8h) ou Lévofloxacine 500 mg/24 h IV (/12h à J1)

7j / Arret spira/ lévoflo à J2 si AgU légionelle négatif

P. Tardives (> 5 J)

Traitement probabiliste

Variable

céfépime (2g/8-12h) ou pipéra./tazo. (4g/6-8h)

Si sepsis sévère·: + Amikacine (20 mg/kg) ou cipro (400 mg/8h)

7j: blactamine

1à3j MAX: amika/cipro·

Traitement des pneumonies documentées

Staph Méti-S·:


Staph Méti-R·:

Cloxacilline (2g/6-8h)


Vancomycine (40 mg/kg/j) ou linézolide 600 mg/12h

si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j)

7 j





1à3j MAX genta


Entérobactéries "simples typeE. coli"·:

amox, amox/clav ou cefotaxime selon S.

Si sepsis sévère·: + ·genta (7 mg/kg/j) ou cipro (400 mg/8h)

7j: blactamine


1à3j·MAX: genta/cipro


Entérobactéries à risque de Case

(Klebsielles, Enterobacter, Serratia):

Céfépime (2g/6-8h)

Si sepsis sévère: + Amikacine (20 mg/kg/j) ou cipro (400 mg/8h)]

7j: blactamine


1à3j·MAX: amk/cipro


Entérobactérie avec BLSE

si témocilline s : témocilline 6g/j

Tazo-s CmI <=4 : pipé/tazo 4g/6-8h

Tazo-R et C3G-s : C3G c3g si cmi ? 1
Tazo-R et ertapénème s : Ertapénème 1g/j
Tazo-R et ertapénème R : Imipénème 50mg/kg/j en 4 prises
Pour tous : + aminoside (amk ou genta selon sensibilité)

7j: blactamine


1à3j·MAX: aminoside


Pseudomonas :

TICaR-s : Pipé 4g/6-8h + amikacine 25mg/kg/j
TICaR-R & Ceftazidime-s : Ceftazidime 6-8g/j et
(amikacine 25mg/kg/j ou Cipro. 400mg/8h) TICaR-R & Ceftazidime-R : avis spécialisé

10 j


1à3j MAX: amika/cipro

Rechercher systématiquement l’antigénurie légionelle (mais pas le pneumocoque, il est de toute façon couvert)

Réévaluation à 48-72 heures.

Réduire le spectre de la bêta-lactamine si possibilité au vu de l’antibiogramme





Mis à jour ( Jeudi, 04 Mai 2017 07:31 )
 
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