Fiches antibiotiques Imprimer
Anti-Infectieux - Anti-infectieux

Fiches techniques antibiotiques 2017
Centre Hospitalier de Tourcoing

Ces fiches présentent les principaux antibiotiques disponibles dans l'établissement en insistant sur leur spectre, leurs indications en pratique au CHT et leurs modalités d'administration

Avant d'aller plus loin, lisez les précautions d'utilisation de ce texte


Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®)

Association d’amoxicilline (aminopénicilline) et d’acide clavulanique (inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique)

Spectre utile

L'association permet l'élargissement du spectre de l'amoxicilline

Bactéries généralement sensibles

  • streptocoques, e. faecalis, staphylocoques méti-s, anaérobies, entérobactérie.
  • Anaérobies à Gram -

Bactéries généralement résistantes

  • Staphylocoques Méti-résistants
  • Pseudomonas /Serratia/Acinetobacter/ Providencia/Enterobacter/Proteus morganii/rettgeri

La sensibilité de E. coli est est moyenne (seulement 77 % dans les hémocultures en 2016 à Tourcoing)

l'augmentin® n'apporte pas d'avantage sur les streptocoques, les entérocoques et listeria par rapport à l'amoxicilline.

Il n'est pas plus efficace que l'amoxicilline sur le pneumocoque

 

Indications

  • Indications en première intention sur flore polymicrobienne
    • infections broncho-pulmonaires,pleurales, digestives et cutanées (pied diabétique, plaie chronique, morsure…).
    • infections ORL après échec de l'amoxicilline
  • Indications possibles
    • en chirurgie propre contaminée (II) ou contaminée (iii).
      • en prophylaxie ou en antibiothérapie curative (intérêt de l’action sur les entérobactéries et les anaérobies). Chirurgie des voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie gynécologique, chirurgie carcinologique ORL.
    • En curatif, après résultat de l'antibiogramme
    • ne pas utiliser
      • infections urinaires masculines: (pas de diffusion prostatique de l’ac. clavulanique).
      • localisations neuro-méningées(diffusion insuffisante de l’ac. clavulanique dans le LCR)

Utilisation

Voies IV et PO : relais possible.

Posologie type : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg).

ne pas utiliser de perfusion étendue ou continue (problème de stabilité).

ne pas dépasser 200mg d’ac. clavulanique par injection (attention, les flacons de 1g et de 2g d’amox./ac. clav. contiennent tous deux 200mg d’ac. clavulanique

Risque d'éruption : notamment en cas de mononucléose infectieuse ou de prescription concomitante d'allopurinol

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 Kg: 0,53 € PO et  2.1 € IV


Céfotaxime et ceftriaxone (claforan® et rocéphine®)

 

Céphalosporines de 3ème génération

Spectre utile

  • Espèces habituellement sensibles :
    • Entérobactéries
    • Cocci à Gram (+)
  • Espèces réputées sensibles mais avec un % de résistance très élevé: 31% dans les bactériémies à Tourcoing en 2016
    • Klebsiella, Enterobacter,
  • Espèces résistantes
    • Entérobactéries productrices de BLSE
    • Pseudomonas
    • Acinetobacter
    • Bacteroïdes fragilis
    • Entérocoques
    • Staphylocoques Méti-résistants

Indications (traitement probabiliste à adapter à l'antibiogramme)

Infections communautaires sévères

Pneumonies Aigues Communautaires de réanimation

Pyélonéphrites

Méningites

Drépanocytose ou splénectomisé fébrile

Angiocholite

Péritonite primaire

Neutropénie fébrile

Sepsis sévère sans porte d’entrée clinique.

Pneumonies Nosocomiales précoces (< 5j)

Autres

Gonococcie

Salpingite

Utilisation

Posologie :

Céfotaxime : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)

(200 à 300mg/kg/j en cas de méningite).

sur patients instables, cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfusion

continue (stable sur 12h)

Ceftriaxone : 1g x 1/j (2g x 1/j si > 80kg).

pas d’intérêt à de la perfusion étendu/continue.

(70 à 100mg/kg/j en cas de méningite).

 

Coût d’une journée de traitement d’une pneumonie pour un adulte de 60kg:

Céfotaxime : 1,5 €

Ceftriaxone : 0,5 €

Elimination biliaire pour la ceftriaxone, urinaire pour le cefotaxime.

Risque accru de sélection de blse sous ceftriaxone comparé au cefotaxime.

Utiliser ceftriaxone uniquement sur les indications digestives, le traitement ambulatoire, le patient non perfusable.

Dans les autres cas, préférer cefotaxime.

 


Ticarcilline (ticarpen®)

 

Spectre utile et indications

  • infections à pseudomonas aeruginosa sensible à la ticarcilline
  • infections à enterobacter sensible à la ticarcilline

 

Utilisation

Voie IV

Posologie type : 200mg/kg/j en 3 à 4 injections.

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 27,50 €

 

En raison d'une rupture d'approvisionnement de ticarcilline

Hors infections à Stenotrophomonas sans alternatives, remplacer:

Ticarcilline par pipéracilline: 4g/ 8 ou 6h chez l'adulte selon poids/sévérité (uniquement sur documentation d'une souche sensible)

Claventin par tazocilline: 4g/ 8 ou 6h chez l'adulte selon poids/sévérité (y compris en probabiliste avec désescalade selon antibiogramme si possible)


Ticarcilline/acide clavulanique (claventin®)

Association de Ticarcilline (carboxypénicilline) et d’acide clavulanique (inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique)

Spectre utile

  • Bactéries régulièrement sensibles
    • Gram (+)
    • Gram (-)
    • Anaérobies
  • Bactéries sensibles mais avec un (%) de résistance important
    • Entérobactéries (dont E. coli) )
    • Pseudomonas
    • Acinetobacter
    • BLSE
  • Bactéries résistantes
    • SARM

Indications

En traitement probabiliste :

Neutropénie fébrile

Infections digestives sévères

En traitement documenté

Infection à germes sensibles

sauf neuroméningées (faible diffusion LCR du clavulanate)

Utilisation

Voie IV

Posologie type: 200 mg/kg/j en 3 à 4 injections


Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg: 26,5 €

 

En raison d'une rupture d'approvisionnement de ticarcilline

Hors infections à Stenotrophomonas sans alternatives, remplacer:

- Ticarcilline par pipéracilline: 4g/ 8 ou 6h chez l'adulte selon poids/sévérité (uniquement sur documentation d'une souche sensible)

- Claventin par tazocilline: 4g/ 8 ou 6h chez l'adulte selon poids/sévérité (y compris en probabiliste avec désescalade selon antibiogramme si possible)


Pivmecillinam (séléxid
®)

Apparenté aux aminopénicillines. diffusion urinaire. activité sur les bacilles Gram (-), y compris une grande partie des souches d'E. coli
sécrétrices de BLsE.
Indications
• AMM: cystite simple.
• sur avis infectiologue : cystite à risque de complication, voire relais sur infection parenchymateuse. posologie type : 400mg po x 2/j.
Coût d'une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 1,3 €.

Pipéracilline/tazobactam (tazocilline®)

Association de Pipéracilline (ureidopénicilline) et de tazobactam: inhibiteur des pénicillinases

Spectre utile

  • Bactéries généralement sensibles
    • Gram (+)
    • Gram (-)
    • Anaérobies
  • Bactéries de sensibilité variable
    • Pseudomonas
    • BLSE si cmi < 4.
  • Bactéries résistantes :
    • SARM – Enterococcus faecium

Indications

  • Pneumonie nosocomiale
  • Fièvre chez le neutropénique résistant à une première ligne
  • Cellulites abdomino-périnéales
  • Sepsis sévère nosocomial

Ne pas utiliser en prophylaxie

Utilisation

Bonne diffusion abdominale

Elimination biliaire

4g x 3 à 4/j selon poids/gravité.

sur patients instables, cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfusion continue/24h (dilution

stable 24h).

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 4,9 €

 


Témocilline (negaban®)

 

 

Pénicilline.
Spectre utile:

bacilles à gram (-)

Indications

Traitement documenté des infections à blse ou céphalosporinases sensibles (en stratégie d'épargne des carbapénèmes).

Utilisation

Bactériémies, pneumonies, infections intra-abdominales...

• 6g/24h en perfusion continue après dose de charge de 2g (dilution stable sur 24h)..

Pyélonéphrites et infections urinaires masculines:

• 2g/12h en perfusion continue ou discontinue.

Coût d'une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 120 € (4g/j) à 180 € (6g/j).


Céfépime (axepim®)

 

Céphalosporine de 3ème génération à spectre élargi.

Spectre utile

  • Espèces habituellement sensibles :
    • Entérobactéries : activité équivalente aux autres céphalosporines de 3ème génération mais moins sensibles aux céphalosporinases inductibles.
    • Cocci à Gram (+): activité équivalente à celle du cefotaxime
  • Espèces modérément sensibles
    • Pseudomonas aeruginosa
    • BLSE si cmi < 1.

Indications

Infections nosocomiales à germes sensibles

Traitement probabiliste en cas de suspicion d'entérobactérie sécrétrice de céphalosporinase

Utilisation

Posologie type: 2g x 2 à 3/j selon poids/ gravité.

sur patients instables, cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfusion continue/8h (dilution stable 8h).

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 32 €


Aztreonam (azactam®)

Monobactam

Spectre utile

  • L’aztreonam est une bêta-lactamine uniquement active sur les bacilles à Gram négatif sauf campylobacter et anaérobies.

Indications

Traitement documenté des infections à Pseudomonas aeruginosa multirésistants.

Traitement des infections à bacilles à Gram négatif chez les patients ayant une allergie vraie sévère aux pénicillines, céphalosporines, ou carbapénèmes

Utilisation

Infections documentées à Pseudomonas

A utiliser en association avec la colistine (selon l'antibiogramme), et une autre molécule, choisie si possible parmi les produits rendus comme sensibles (ou, au pire,« intermédiaires ») sur l'antibiogramme, y compris s'il s'agit d'une autre bêta-lactamine

Infections probabilistes chez un allergique sévère aux Blactamines

A utiliser en association avec une molécule active sur les cocci à Gram (+) : vancomycine, téicoplanine,linézolide... .

 

Posologie type : 2g x 3/j.

sur patients instables, cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfusion continue (dilution stable 24h).

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 106€


Ceftazidime (fortum®)

Céphalosporine de 3ème génération.

Spectre utile

  • Bonne activité sur Pseudomonas aeruginosa
  • Moins active que les autres C3G sur BGN et CG+, dont le pneumocoque

Indications

Traitement de première intention dans les infections documentées à:

Pseudomonas résistants à la ticarcilline et sensibles à la ceftazidime

Burkholderia cepacia

Au début, associer une autre molécule selon l’antibiogramme pour synergie/prévention des résistances.

 

Traitement probabiliste des infections sévères (neutropénie fébrile, VIH < 200/mm3 CD4, réanimation)

En seconde intention ou en première intention mais uniquement dans le cadre d’une politique de service de diversification de l’antibiothérapie probabiliste.

Traitement de relais d’une infection à BLSE si la CMI est basse.

 

Utilisation

Posologies:dose de charge de 2g puis perfusion continue de 2g/8h (dilution stable 8h).

Si la fonction rénale est normale, il ne doit pas y avoir de posologie plus basse.

Cette posologie peut être augmentée en cas de :

· Méningites nosocomiales

· Sensibilité intermédiaire au fortum en cas d’impasse thérapeutique

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 6.3 €



Céfoxitine (Mefoxin®)

 

Céphamycine.

Spectre utile

Céphalosporine de 2ème génération conservant une activité sur certaines bactéries BLSE

Indications

Antibioprohylaxie chirurgicale:

Chirurgie colo rectale et vésicale.

En traitement documenté

Relais des pyélonéphrites ou prostatites à BLSE sensibles à la céfoxitine.

Utilisation

Posologie: 2g x 3/j.

sur patients instables, cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfusion continue/24h (dilution stable 24h).

Coût d'une journée de traitement: 39 €

 

 


Ceftolozane/tazobactam (zerbaxa®)

Céphalosporine + inhibiteur.

Spectre utile

actif sur

• entérobactéries, y compris certaines blse.

• Pseudomonas aeruginosa, y compris certaines souches multirésistantes.

inactif sur

• staphylocoque et entérocoque.

• anaérobies.

• Acinetobacter.

Espèces de sensibilité variable

• Entérobactéries secrétrices de BLSE.

• E. coli et K. pneumoniæ sensibles sauf si carbapénémases.

• Enterobacter résistant si hyperproducteur de la céphalosporinase.

Indications

infections à souches sensibles au cefto./ tazo. dues à pseudomonas multi-r. OU entérobactéries blse.

Posologie

infections de gravité modérée : 1g/0,5g x 3/j

infections graves : 2g/1g x 3/j en perfusion étendue de 4h.

Coût

dose standard : 275 €/j.

dose double : 549 €/j.


Ertapenem (invanz ®)

Carbapénème à spectre étroit : ne couvre ni pyo ni entérocoqie

Intéressante pour épargner l’Imipénème quand c’est possible

Spectre utile

  • Espèces habituellement sensibles : BGN - anaérobies – CG+.
  • Espèces résistantes
    • CC+ : SARM – entérocoques
    • BGN : Pseudomonas - Acinetobacter - Stenotrophomonas
    • Germes intracellulaires
  • Espèces de sensibilité variable : 
    • Entérobactéries secrétrices de BLSE
      • E. coli et K. pneumoniæ sensibles sauf si carbapénémases.
      • Enterobacter résistant si hyperproducteur de la céphalosporinase.

Indications

Traitement documenté d’une infection à BGN BLSE sensible à l’ertapenem

Traitement des péritonites sévères justifiant d’une réanimation

La prescription est réservée au service de réanimation


Utilisation

Posologie: 1 gr 1 fois/jour dilué dans 100 cc de SSI

Hors infection urinaire, la posologie peut être doublée chez les patients obèses et/ou en cas d’augmentation du volume de distribution

Perfusion 30 minutes.

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 37 €


Imipenème (tiénam®)

Remarque préliminaire

Molécule précieuse qui entraîne un risque écologique lié à l’émergence de :

• Pseudomonas aeruginosa résistant.

• Entérobactéries résistant à tous les antibiotiques. toute prescription d’imipénème doit être argumentée compte-tenu de ce risque.

Spectre utile

  • Espèces habituellement sensibles
    • bacilles à Gram (-)
    • anaérobies
    • cocci Gram (+) (dont pneumocoque péni-R).
  • Espèces résistantes
    • Staphylocoques méti-R
    • Germes intracellulaires
    • Stenotrophomonas maltophilia
  • Espèces de sensibilité variable
    • Pseudomonas aeruginosa (17% de souches I/R à Tourcoing en 2014). Ne pas utiliser en monothérapie.
    • Burkholderia cepacia
    • Enterococcus faecium
    • Clostridium difficile

Indications

Traitement de première intention dans les infections documentées à:

Entérobactérie sécrétrice de BLSE (en association obligatoire à un aminoside : selon antibiogramme)

Traitement probabiliste des infections sévères

Sepsis sévère

Choc septique

Situation épidémique ou si ATCD de portage de BLSE

Pour éviter la sélection de mutants résistants, l'association initiale à une autre molécule (aminoside, quinolone…) est indispensable.

 

Une désescalade est indispensable si les prélèvements ne montrent pas de BLSE (y compris s’ils sont stériles) ou s’il existe une alternative aux carbapénèmes autre que la colistine (pip/taz, c3g selon cmi, cefoxitine/pyélonéphrite, autre molécule/cystite…).

Toute prescription d’imipénème de plus de 7 jours doit être justifiée par écrit.

 

Utilisation

Posologie: 30 mg/kg/j en 4 injection (Cette posologie peut être portée à 50 mg/kg/j, avec un maximum de 4g/j, en cas de neutropénie fébrile, méningite ou P. aeruginosa)

Perfusion 30 minutes.

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 24 €


Méropénème (meronem®)

molécule précieuse à utiliser de manière raisonnée.

 

activité similaire à celle de l’imipénème.

meilleure tolérance neurologique sur des posologies élevées (snc, os).

Utilisation

Posologie : 2g x 3/j.

pas de perfusion étendue/ continue (activité principalement concentration dépendante).

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60kg : 97 €.

 


Ceftazidime/avibactam (zavicefta®)

c3g + inhibiteur.

Spectre utile

actif sur

• entérobactéries dont blse et céphalosporinases, p. aeruginosa.

• carbapénémases de type kpc et oxa 48.

inactif sur

• carbapénèmes de type ndm ou vim (métallo ?-lactamases) et classe d.

• s. aureus et entérocoque.

• anaérobies.

Indications

infections documentées à carbapénémases sensibles à la cefta./avibactam.

Utilisation

posologie : 2g/0,5g x 3/j.


 

Colistine (Colimycine ®)

 

Remarque préliminaire

Molécule potentiellement  néphrotoxique, ne devant pas être employée en monothérapie

Demander la CMI au laboratoire si prescription (verification de la sensibilité)

Parfois, seul antibiotique actif sur certaines BMR

 

Spectre utile

Bactéries à Gram négatif multirésistantes

 

Indications

Traitement de première intention dans les infections documentées à:

  • Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
  • Acinetobacter résistant à l'imipénème (ABRI)
  • Pseudomonas résistant aux beta-lactamines

Utilisation

 

dose de charge 9 mu i en 60mn dilué dans 500ccsgi ou ssi, puis 4,5 à 6 mu x 2/j (à passer en 60mn dilué dans 250cc sgi ou ssi)..

Associer systématiquement avec une autre molécule, de préférence, une beta-lactamine (y compris si résistante).

adapter à la fonction rénale et prudence en cas d’association avec d’autres molécules néphrotoxiques

Coût d'une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 90€


Aminosides

Les aminosides sont toujours utilisés en association

Spectre utile

  • Bactéries à Gram (+): (plutôt gentamicine)
    • Inactifs, en monothérapie, sur les streptocoques dont le pneumocoque.
    • Synergie avec les bêta-lactamines sur streptocoque et entérocoque même en cas de résistance (de bas niveau) aux aminosides.
    • Staphylococcus aureus : association avec la cloxacilline (orbenine®) si staphylocoque méti-sensibles et aux glycopeptides si méti-résistant.
  • Bactéries à Gram (-): (plutôt amikacine)°
    • Entérobactéries, Pseudomonas : association avec une b-lactamine.
  • Anaérobies: toujours inactifs.

Indications

endocardite, pyélonéphrite compliquée, choc septique ou sepsis sévère.

les aminosides ne permettent pas d'obtenir des concentrations suffisantes dans le LCS.

contre-indiqués en cas de cirrhose décompensée (risque de syndrome hépato-rénal

Utilisation

perfusion 30 minutes

Posologie:

Gentamicine 5 - 8 mg/kg/j

Amikacine 20 – 30 mg/kg/j

Nombre d'injections :

Une seule injection quotidienne car ces antibiotiques ont une activité concentration dépendante..

Dosages plasmatiques des aminosides en pic indiqués indiqués en cas d'augmentation du volume de distribution (sepsis grave)..

Effectué 30 mn après la 1ère injection et uniquement après celle-ci.

 

mg/l

Pic

Creux

gentamicine

30

<0.5

amikacine

60

<2.5

Les dosages plasmatiques des aminosides en creux ne sont indiqués que dans les cas suivants:

Durée de traitement > 5 jours (dosage avant la 3ème injection ou /3j)

Et/ou insuffisance rénale, dosage 24h après la 1ère injection, puis /24h pour décider de la date de réinjection. La première dose n'est pas modifiée par le niveau d'IR.

Et/ou association à des médicaments néphrotoxiques ou ototoxiques.

durée de traitement :

1 à 3 jours pour la majorité des indications

10 jours ou plus pour les endocardites, ou infections à entérocoques.

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 Kg: gentamicine : 3.8 €, amiklin : 5.3 €


Vancomycine

Antibiotique presque toujours efficace contre les staphylocoques méti-R mais des résistances authentiques ont été décrites.

Elle est 10 fois moins active que la cloxacilline sur un staphylocoque méti-S

Spectre utile

  • Cocci à Gram (+): en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R

Indications

En probabiliste :

Infection menaçant rapidement le pronostic vital (associé à b lactamine + aminoside)

Choc septique nosocomial

Infection peau/tissus mous chez un neutropénique profond

Pneumonie nosocomiale tardive grave

Péritonite nosocomiale sévère

Infection sévère sur cathéter  (tunnelite)

En documenté:

Infections à staphylocoque méti-R

Endocardite à streptocoque péni-I ou R.

En prophylaxie :

Allergie "vraie" aux bêta-lactamines

Colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méti-R

Réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à méti-R.

Reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...)

 

Utilisation

Posologie:

Dose de charge : 20 à 30mg/kg en 1 (20mg) à 2 (30mg) h suivie de

30-40 mg/kg/j en SAP sur 24 h (60 mg/kg/j en cas de méningite)

> infections standard : 20 à30mg/kg/j en sap sur 24h.

> infections graves : 30 à40mg/kg/j en sap sur 24h.

ajuster sur le résiduel.

• utilisation sur voie veineuse dédiée car nombreuses incompatibilités physico-chimiques.

Adaptation à la fonction rénale: si cl créat. < 30 doses de charge standard, puis débuter sap à 15mg/kg/24h et ajuster selon le taux sérique.

Dosage sérique

Taux attendu: 10 x la cmi. En l'absence de cmi : > 20 mg/l (40 mg/l pour les méningites)

(plateau en cas de perfusion continue, creux si discontinue)

N’est pas absorbée par voie orale

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 Kg: 5.2 €


Teicoplanine (targocid®)

Alternative à la vancomycine

Mais, coût journalier 10 fois plus élevé que celle ci.

Spectre utile

  • Cocci à Gram (+): en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R

Indications

Infections ou suspicions d'infection à staphylocoque méti-R en cas

D’hypersensibilité à la vancomycine

D’impossibilité d’avoir un accès veineux

Relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections ostéo articulaires.

Utilisation

Administration IV ou IM

Posologie: 12 mg/kg/12h pendant 3 à 5 injections, jusqu’à obtention du taux résiduel voulu, puis passage à 12 mg/kg/j.

Adaptation à la fonction rénale

Dosage du creux:  Taux attendu: 10 x la cmi. En l'absence de cmi : > 20 mg/

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 Kg: 92€


Fosfomycine (fosfocine®)

A ne jamais utiliser en monothérapie

Sélectionne très rapidement des résistances

N’est pas absorbé par voie orale

A ne pas confondre avec la fosfomycine-trométanol (monuril® , uridoz® ) qui n'a pas de diffusion systémique et est utilisée exclusivement pour le traitement des cystites.

Spectre utile

  • Espèces sensibles:
    • Cocci à Gram (+): streptocoques, pneumocoques, staph méti-S
    • Bacilles à Gram (-): haemophilus, salmonella, E. coli, P mirabilis
  • Espèces inconstamment sensibles:
    • Cocci à Gram (+): staphylocoques méti-R
    • Bacilles à Gram (-): enterobactéries, Pseudomonas

Indications

Infections documentées à bacilles gram (-) multirésistants en particulier non fermentants, quand il n'existe pas d'alternative.
Très rarement dans certaines infections à sarm, s'il n'y a aucune alternative (multirésistance et multi-allergies).

Utilisation

Très bonne diffusion tissulaire y compris dans le LCS.

Posologie: 4 gr /6 ou 8h en perfusion lente (1 g/h)

Apport sodé important 14 mEq Na/1g)

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 54 €



Daptomycine (cubicine®)

Alternative à la vancomycine

Mais, coût journalier beaucoup plus élevé que celle ci.

Est inactivée par le surfactant : ne doit pas être employé dans les pneumonies

Spectre utile

  • Cocci à gram positif

Indications

Infections documentées à staphylocoque méti-R, pneumocoque péni-R ou Enterococcus faecium amox-R et vanco-R en cas d’impasse thérapeutique.

En particulier :

Infections sur matériel ne pouvant être retiré

Endocardites

Méningites

Utilisation

10 mg/kg/j

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg: 213€

 

surveillance des cpk.


Linezolide (zyvoxid®)

 

Spectre utile

  • Cocci à Gram (+) aéro et anaérobies, en particulier staphylocoques méti-R et pneumocoques péni-R

Indications

Infections ou suspicions d'infection à staphylocoque méti-R en cas

  • D’insuffisance rénale
  • D’hypersensibilité à la vancomycine
  • D’impossibilité d’avoir un accès veineux
  • ne pas utiliser pour le traitement des bactériémies à staphylococcus aureus.

Relais de la vancomycine pour le relais oral des infections à staphylocoque, en particulier ostéo articulaires.

L’AMM limite la durée de traitement à 28 jours.

 

Contre-indications

imao , tramadol, irs.

Utilisation

Administration IV ou PO

Posologie: 600 mg/12h .

Surveillance des plaquettes en cas de thrombopénie préexistante et/ou de traitement prolongé

Risque de neuropathies lors de traitement prolongés

Coût d’une journée de traitement pour un adulte: 14€

 


Tédizolide (sivextro®)

oxazolidinone


Spectre utile

  • Cocci à Gram (+)

Indications

Infection peau et tissus mous avec souche de cg+

• multi-r y compris au linézolide.

• en cas de contre-indication au lzd si signes de sévérité.

Utilisation

Administration 200 MG/J IV ou PO

Coût d’une journée de traitement pour un adulte: 200€


Tigécycline (tygacil ®)

cycline de 3ème génération.

Concentration tissulaires élevées mais concentrations sériques très faible

On ne dispose pas de données sur l’efficacité en cas de bactériémie

Spectre utile

  • Espèces généralement sensibles
    • Staphylocoques
    • Entérocoques
    • Anaérobies
    • E. coli
    • Klebsielles-enterobacter-serratia
  • Espèces généralement résistantes
    • Pseudomonas spp
  • Espèces de sensibilité variable
    • Entérobactéries secrétrices de BLSE
    • Acinetobacter spp
    • Stenotrophomonas maltophilia
    • Morganelle-Proteus-Providentia

Indications

  • Traitement documenté d’une infection à bactérie multirésistante (SARM, BLSE)

Utilisation

  • Administration IV
  • Posologie: Dose de charge de 100 mg/j puis 50 mg/12h
  • Perfusion de 30 à 60 mn, diluée dans 100 ml de SSI
  • Coût d’une journée de traitement pour un adulte: 73€

Fluoroquinolones

Produits concernés : ofloxacine (oflocet®), ciprofloxacine (ciflox®), levofloxacine (lévofloxacine®)
La norfloxacine (Norfloxacine®) n'a pas de diffusion systémique, son utilisation n'est pas recommandée au centre hospitalier de tourcoing..

Spectre utile

  • Commun
    • Espèces habituellement sensibles
      • E. Coli, K. oxytoca, P. vulgaris, M. morganii, Salmonella, Shigella, Yersinia ; H. influenzae, B. catarrhalis, Neisseria ; B. pertussis, Campylobacter, Vibrio, Pasteurella ; Staphylocoques méticilline-sensibles ; M. hominis, Legionella ; P. acnes.
    • Espèces résistantes
      • Staphylocoques méticilline-résistants ; Listeria, Nocardia ; Acinetobacter; la plupart des anaérobies. Entérocoques
    • Espèces inconstamment sensibles
      • E. cloacae, C. freundii, K. pneumoniae, P. mirabilis, Providencia, Serratia, P. aeruginosa.
  • Particularités
    • Pneumocoque : S /  levofloxacine
    • M. pneumoniae : S /  levofloxacine
    • Chlamydiae : S /ofloxacine,  levofloxacine
    • P. aeruginosa: parfois S ciprofloxacine

Indications et posologie

Les quinolones sont des antibiotiques précieux dont l’usage exagéré entraîne rapidement l’émergence de germes résistants.

Ofloxacine (oflocet) po et iv

§ Posologie : 200 mg 2 fois / jour

§ Indications : Infections urinaires hautes (pyélonéphrites, prostatite)

§ Durée de traitement : 7 (pyélo)  à 14 j (prostate)

§ Relais per os à la même posologie possible dès l’apyrexie

Ciprofloxacine (ciflox) po et iv

§ Posologie : 400 mg 3 fois / jour

§ Indications : Infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa.

§ Ne pas l’utiliser pour les infections communautaires

§ Ne pas l’ employer en monothérapie

§ Relais PO : 750 mg 2 fois / jour possible des l’apyrexie

Lévofloxacine (tavanic) po et iv

§ Posologie : 500 mg 1 fois / jour. (500 mg 2 fois, le 1er jour uniquement).

§ Indications : Pneumonie en réanimation en association avec une bêta-lactamine.

§ Les seules indication de monothérapie par lévofloxacine sont :

o Pneumonie ET allergie vraie aux bêta-lactamines

o Légionellose documentée non sévère

§ Relais PO : 500 mg 1 fois / jour est possible des l’apyrexie

Autres indications :

Monothérapie

Diarrhées à salmonelles, shigelles, yersinia

Association

Neutropénie fébrile dans le cadre d’une politique de service de diversification de l’antibiothérapie probabiliste.

Apres documentation bactériologique : en association dans des infections sévères et/ou nécessitant un traitement prolongé.

Utilisation

Biodisponibilité par voie orale: Oflo/lévoflo/moxiflo: proche de 100%, Cipro: 60 à 70%

Préférer la voie orale, 10 fois moins chère que la voie IV.

Coût d’une journée de traitement pour un adulte de 60 kg :

Ofloxacine 200mg/12h : 0,14 € po, 2,5 € iv.
Lévofloxacine 500mg/12h J1 puis 500mg/24h : 0,18 € po, 2,35 € iv.

Ciprofloxacine: iv 400 mg/8h; po: 500-750 mg/12h (0,21 € po, 3,9 € iv)

L’ofloxacine, et sa forme lévogyre, la levofloxacine, sont éliminés par voie rénale mais faiblement métabolisés (adaptation posologique si clairance < 50 ml/mn). La ciprofloxacine a un métabolisme mixte.

Contre indications: allaitement, enfant < 6 ans, antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone.ofloxacine et lévofloxacine : • épilepsie.et grossesse.


Macrolides

produits disponibles au CHT :

  • PO: Spiramycine (rovamycine®), roxithromycine (rulid®), clarithromycine (zeclar®), azithomycine (zithromax®)
  • IV: érythromycine, clarithromycine, spiramycine

Spectre utile

  • Espèces généralement sensibles
    • Cocci Gram (+) :streptocoques
    • Bacilles Gram (+): Corynebacteries
    • Bacilles Gram (-) : Legionella, Bordetella, Campylobacter jejuni, Branhamella catarrhalis
    • Autres micro organismes: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae spp., Borrelia
  • Espèces fréquemment résistantes :
    • Bacteroïdes, H. influenzae, entérocoques, staphylocoques (> 30% des méti-S et >80% des méti-R), pneumocoque
  • Espèces naturellement résistantes:
    • Entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter, M. hominis, Fusobacterium

Indications

Traitement curatif

Infections respiratoires basses

Pneumonie communautaire de l’adulte sain ambulatoire sans signe de gravité, évoquant une pneumonie «atypique ».

Pneumonies sévères : en association avec une b-lactamine

Pneumonies sévère documentées à Legionella (en association avec lévofloxacine).

Infections cutanées à streptocoque: impétigo, érysipèle, lymphangite

Infections bucco-dentaires: en association avec le métronidazole

Infections génitales et IST à Chlamydia

IST chez la femme enceinte (car cyclines sont contre-indiquées).

Toxoplasmose: spiramycine (en l'absence d'atteinte du système nerveux central et d'immunodépression).

Coqueluche

Indications particulières

Prophylaxie et traitement curatif des MAC (clarithromycine).

Traitement des ulcères à Helicobacter pylori (clarithromycine: en association avec l’amoxicilline et un IPP).

Utilisation

diffusion excellente dans les cellules et le parenchyme pulmonaire

Élimination essentiellement biliaire

Interactions médicamenteuses :

Contre indication de l’association (variable selon le macrolide) à : Alcaloïdes de l’ergot de seigle, Cisapride, Pimozide, Bepridil, mizolastine.

Molécules déconseillées Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), Buspirone, Carbamazepine, Ciclosporine , Tacrolimus, Ebastine, Théophylline, Triazolam, Toltérodine, Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine + artemether

Coût d’une journée de traitement pour un adulte:

IV: érythromycine 18€, clarithromycine : 35€, spiramycine 21€

PO: rovamycine 0,63 €, roxithromycine 0,2 €, clarithromycine: 1,7 à 3,4€


Adaptation posologique et insuffisance rénale (pour infections sévères)

Adapté de www.sitegpr.com (d’autres molécules y sont présentées)

Antibiotique

DFG

posologie

?-Lactamines

 

Amoxicilline ± Clavulanate

10-30

1g puis 1 à 6g/24h

< 10

1g puis 1 à 3g/j

Aztréonam

> 30-59

2g puis 1g/8h

10-30

2g puis 0,5g/8h

< 10

2g puis 0,25g/8h

Céfépime

30-50

2g x 1/j à 1g x 3/j

10-30

1g x 1 à 2/j

< 10

0,5 à 1g/j

Céfotaxime

1-30

maximum 2g/8h

15

maximum 3g/j

Ceftazidime

30-50

2g puis 3g/j

15-30

2g puis 2g/j

< 15

2g puis 1g/24h

Ceftriaxone

 

dose normale (hors méningites)

Ertapenem

< 30

500mg/j

Imipenem

30-60

500mg x 3 à 4/j

10-30

500mg x 3/j

< 10

500mg x 2/j

Cloxacilline

 

pas d’adaptation nécessaire

Pipéracilline ± Tazobactam

< 20

4g x 2/j

Ticarcilline ± Acide Clavulanique

10-30

5g x 2/j

< 10

2g/j

Quinolones

 

Ciprofloxacine Iv

30-60

400mg x 2/j

< 30

400mg x 1/j

Levofloxacine

20-59

500mg puis 250mg/12h

< 20

500mg puis 250mg/j

Ofloxacine

20-30

400mg/24h

< 20

200mg/24h

Anti-Staphylocoques

 

Daptomycine

< 30

8-10mg/kg/48h

Fosfomycine Iv

30-60

4g x 2/j

15-30

4g/36h

< 15

2g/48h

Linézolide

< 30

600mg/24h

Rifampicine

 

pas d’adaptation nécessaire

Téicoplanine

 

pas d’adaptation de j1 à j3

Vancomycine

 

dose de charge standard puis15mg/kg/j puis selon taux sérique

Autres

 

Aminosides

 

1ère dose normale. reinjections selon creux

Clarithromycine

< 30

500mg/j

Clindamycine

 

pas d’adaptation mais dosage []

Colimycine Iv

10-30

50 000u/kg/j/12 à 18h

< 10

50 000u/kg/j/18 à 24h

Métronidazole

< 15

250mg/8h

Triméthoprime-Sulfaméthoxazole (bactrim)

15-30

800mg/24h

< 15

800mg/48h

Tigecycline

 

pas d’adaptation