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Protocoles d'antibiothérapie curative chez l'adulte

2016 - Centre Hospitalier de Tourcoing

Rédaction

Date

Vérification

Dr S.Alfandari

Version 9.0

Mars 2016

Commission des anti-infectieuxDrs N Blondiaux, A Danielou, PY Delannoy, P d'Elia, A Grailles, F Langeron, L Lemoine, C Leyendecker, H Messaadi, S Nguyen, D Olivé, E Parent, P Patoz, Or Robineau, L Thirard

Avant d'aller plus loin, lisez les précautions d'utilisation de ce texte


PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée/évolution

Sujet ambulatoire / hospitalisé pour raison sociale





Adulte sain

Pneumocoque

RP

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises

7 j. Echec/allergie: pristina 3g

Sujet agé ou comorbidités

Pneumocoque

RP

Amoxicilline/clavulanate 50 mg/kg/j

Allergie: lévoflo. Echec: hospitaliser






Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine)·: il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de cefotaxime en 1ère intention

Pas d'association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la beta-lactamine

Sujet jeune

Pneumocoque

RP

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises

7 j / allergie: pristina 3g

Echec: + roxithromycine

Sujet agé ou comorbidités

Pneumocoque

RP

Amoxicilline/clavulanate 50 mg/kg/j

7 j / allergie: pristina 3g Echec: + roxithro ou switch lévofloxacine

Pneumonie grave hospitalisée en médecine (Besoins O2 > 4l, ou sepsis sévère)






Pneumocoque

Legionelle

RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

Amoxicilline/clavulanate 50 mg/kg/j ET roxithromycine 150 mg x2

7j / Arret roxithro J2 si AgU légionelle nég. Relais: selon bactério

Pneumonie grave hospitalisée en réanimation





Sujet jeune, agé ou avec comorbidités

Pneumocoque

Legionelle

RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

Céfotaxime 100mg/kg/j IV ET[spiramycine 3MU/8h IV ou Lévoflo 500 mg (/12 J1, puis/ 24 h) IV]

7j / Arret spira/lévofloxacine si AgU légionelle négative

Relais·: selon bactériologie

FdR Pseudomonas

(ATCD portage, muco, bronchectasies)


RP - HC - GDS

Ag pneumo/legio

[Céfépime (60 mg/kg/j) ou pipéra/tazo (200 mg/kg/j)] ET Amikacine (20 mg/kg) ou [spiramycine 3MU/8h IV OU Lévoflo 500 mg (/12 J1, puis/ 24 h IV

10 à 14j si Pseudomonas confirmé.

sinon 7j et désescalade rapide:

Monothérapie à J3

Autres situations





Légionellose confirmée


Ag légionelle

ECBC

+/-Sérologie

Azithromycine·: 500mg j1 puis 250mg/j

Si réanimation/immunodéprimé·: Lévoflo 500 mg/24 h IV (/12h à J1) ET spiramycine 3MU/8h IV)

Immunocompétent·: 5j.

Réa/Idéprimé : 21 j (10j si azithro).

Relais PO·: lévoflo ou azithro·: monothérapie après 5j.

Inhalation

Streptocoque

Anaérobies

RP – HC

Amoxicilline/clavu 50 mg/kg/j IV

7 j

Si échec·: rediscuter le diagnostic

Pleurésie

Abcès pulmonaire

Streptocoque

Anaérobies

BGN

RP - HC

Pct pleurale

Amoxicilline/clavulanate 50 mg/kg/j IV +/- gentamicine 5 mg/kg/j

Radio pulmonaire à J3. Si extension: prélèvement bronchique



PNEUMONIES AIGUES NOSOCOMIALES CHEZ LE PATIENT NON INTUBÉ

Situation initiale

Germes

Antibiothérapie

Durée

P. précoce (<5 J) Traitement probabiliste

Communautaires

Céfotaxime (100 mg/kg/j)

Si sepsis sévère·: + spiramycine (3MU/8h) ou Lévofloxacine 500 mg/24 h IV (/12h à J1)

7j / Arret spira/ lévoflo à J2 si AgU légionelle négatif

P. Tardives (> 5 J)

Traitement probabiliste

Variable

Céfépime (60 mg/kg/j) ou pipéra/tazo (200 mg/kg/j)

Si sepsis sévère·: + Amikacine (20 mg/kg) ou cipro (400 mg/8h)

7j: blactamine

3j MAX: amika/cipro·

Traitement des pneumonies documentées

Staph Méti-S·:


Staph Méti-R·:

Cloxacilline (100 mg/kg/j)


Vancomycine (40 mg/kg/j) ou linézolide 600 mg/12h

si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j)

7 j

 

 

 

 

3j MAX genta


Entérobactéries "simples typeE. coli"·:

amox, amox/clav ou cefotaxime selon S.

Si sepsis sévère·: + ·genta (7 mg/kg/j) ou cipro (400 mg/8h)

7j: blactamine

 

3j·MAX: genta/cipro


Entérobactéries à risque de Case

(Klebsielles, Enterobacter, Serratia):

Céfépime (60 mg/kg/j)

Si sepsis sévère: + Amikacine (20 mg/kg/j) ou cipro (400 mg/8h)]

7j: blactamine

 

3j·MAX: amk/cipro


Entérobactérie avec BLSE

Tazo-s CmI <=4 : pipé/tazo 4g/6-8h

Tazo-R et C3G-s : C3G selon CmI
Tazo-R et ertapénème s : Ertapénème 1g/j
Tazo-R et ertapénème R : Imipénème 50mg/kg/j en 4 prises
Pour tous : + aminoside (amk ou genta selon sensibilité)

7j: blactamine

 

3j·MAX: aminoside


Pseudomonas :

TICaR-s : Pipé 4g/6-8h + amikacine 20mg/kg/j
TICaR-R & Ceftazidime-s : Ceftazidime 100mg/kg/j et
(amikacine 20mg/kg/j ou Cipro. 400mg/8h) TICaR-R & Ceftazidime-R : avis spécialisé

10 j

 

3j MAX: amika/cipro

Rechercher systématiquement l’antigénurie légionelle

Réévaluation à 48-72 heures.

Réduire le spectre de la bêta-lactamine si possibilité au vu de l’antibiogramme




BRONCHITES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Sujet sain

Virus

Aucun

Aucune


BPCO

Pas de dyspnée ou VEMS > 50%



Aucune


BPCO

ET dyspnée d’effort ou VEMS > 50%

ET expectoration purulente verdatre

Virus - Bactéries communautaires

Pneumocoque

Haemophilus - BGN

Rx Thorax

NFS

GDS

Amoxicilline·: 1 g/8h ou

Roxithromycine·: 1 cp/12h ou

Pristinamycine·: 1 g/12 h

5 j

5 j

5 j

BPCO

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos ou VEMS <30%

Streptocoque

Pneumocoque

Haemophilus

Rx Thorax

NFS

GDS

Amoxicilline/clavulanate: 1 g/8h ou

Cefotaxime·: 1g/8h

Allergie·: levofloxacine 500 mg/j

+ TT insuff respi - + Kiné

5 j

5 j

5 j



INFECTIONS URINAIRES

modifiées selon recommandations SPILF 2014..

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée/évolution

Cystite simple

BGN

BU

(ECBU seulement si échec/rechute)

1er choix: fosfomycine trometamol 1 sachet monodose
2ème choix: pivmecillinam (sélexid ®): 400 mg /12h
3ème choix: Nitrofurantoïne 2cp/8h

1 seule prise !
Pivmecillinam ou nitrofurantoine: 5j

Cystite à risque de complication
(>75ans, >65ans et fragile*, uropathie, grossesse, ID, IRC (cl<30ml/min)

BGN

ECBU après BU d’orientation

Attendre antibiogramme et spectre le + étroit
Sauf si hyperalgique: Nitrofurantoïne 2cp/8h puis adapter

2ème choix: Céfixime 1 cp/12h ou oflo 200mg/12h
puis adapter

Spectre le + étroit par ordre: amoxicilline, pivmecillinam, nitrofurantoine, cotrimoxazole, amox./clav, ofloxacine, céfixime
Durée 7 j, sauf oflo/cotrimo 5 J

Cystite récidivante

BGN


Traitement de chaque épisode (cf cystite simple)

Prophylaxie prolongée à discuter si > 1 épisode/mois

Bactériurie asymptomatique  (y compris sur sonde urinaire)

BGN

Leucocyturie non interprétable si SU

Pas de traitement sauf grossesse ou procédure urologique

Id cystite simple

Cystite et grossesse

BGN ECBU

Céfixime 1cp/12h ou


Nitrofurantoïne 2cp/8h (sauf 9è mois)

5 jours, désescalade vers spectre plus étroit

7 jours. Contrôle ECBU 1/ mois jusqu’à accouchement

Pyélonéphrite aiguë (PNA) simple

BGN

ECBU

Si hyperalgique, échographie < 24h

Si échec TT à 72h : écho ou uroscan

Céfotaxime 1g/8h IV

 

2nd choix : Oflo. 200mg/12h PO ou IV



7 jours si b-lactamine IV ou relais  oflo.

10j si autre molécule ou relais PO

Désescalade vers spectre le plus étroit : amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav., cefoxitine, oflo…

PNA à risque de complication

(>75ans, >65ans et fragile*, uropathie, grossesse, ID, IRC (cl<30ml/min)

BGN

Uroscan < 24h

Id PNA simple.

 

Si allergie C3G: Aztréonam 2g/8h IV

Eventuellement : aminoside monothérapie (sauf IRC ou cirrhose)

b-lactamine 10j
Aminoside monothérapie 7j
PNA grave (sepsis grave ou choc septique) Uroscan < 24h – hémocs, NFS, CRP, IUC

Céfotaxime 2g/8h IV +  amikacine 25 mg/kg/j

Si allergie C3G: Aztréonam 2g/8h + AMK

Si [sepsis grave & BLSE urinaire < 6 mois] ou [choc septique et FDR BLSE**] : imipénème : 1g/8h IV + AMK

B-lactamine 10j

Amikacine : 1 à 3j

Si alternative : désescalade impérative imipénème

Prostatite aigue

BGN

ECBU

Hémocultures si fièvre


Echo sus-pubienne si grave/RAU…

Idem PNA « à risque de complication »

Idem PNA grave si sepsis grave/choc septique

14 jours

Relais PO sur antibiogramme·: cotrimoxazole si S. 2è choix : ofloxacine si S. 3è choix : autre molécule S selon antibiogramme

Prostatite chronique

BGN

ECBU

Echo sus pubienne

Selon antibiogramme. Si sensible Cotrimoxazole fort·: 1 cp/12h. 2nd choix: Ofloxacine 200 mg /12 h Sinon avis infectiologie

3 semaines puis réévaluer

Orchi-épididymite

BGN

IST·: gonocoques -Chlamydia


Pas d'IST : idem prostatite aiguë

IST·: Ceftriaxone 0,5 g (dose unique) ET doxycycline 200 mg/j

Idem prostatite aigue

Cyclines 10j

 

 

Nitrofurantoine contre indiquée si ClCr > 40 ml/mn. Pas de curée répétées ou prolongées. Pas de quinolone en probabiliste si prise dans les 6 mois.

* Critères >65ans et fragile : présence d'au moins 3 critères suivants : perte de poids involontaire au cours de la dernière année/vitesse de marche lente/faible endurance/(faiblesse ou fatigue)/activité physique réduite

** FdR BLSE : BLSE urinaire <6 mois, ou  voyage récent en zone d'endémie BLSE ou hospitalisation < 3mois, vie en long séjour, ou prise de C2G/C3G/quinolone <6 mois.

 

 

 

 

 





INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS

(Contrôler la protection antitétanique)

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Furoncle simple

S. aureus

Aucun

Antiseptique


Furoncle compliqué (anthrax, furonculose diffuse…)

S. aureus

Prélèvement pus

Cloxacilline : 50 mg/kg/j en 3 prises OU Pristina: 50 mg/kg/j en 3 prises

7 j

Impétigo

Streptocoques

S. aureus

Si fièvre : hémocultures

Cloxacilline: 50 mg/kg/j en 3 prises OU Pristina: 50 mg/kg/j en 3 prises

7 j

Erysipèle des membres

Streptocoque

Staph (25%)

NFS

Hémocultures

Amox IV/PO: 50-80 mg/kg/j en 3 prises OU pristina : 50 mg/kg/j en 3 prises

10 j - relais amox po 15-20mg/kg/8h à 48h d'apyrexie

Gangrène gazeuse

CG+

BGN

Anaérobies dont Clostridium spp

Hémocultures

Prélèvement pus ou tissulaire

(Amox/clavu 60-100 mg/kg/j) ou (pipéra/tazo 4g/8h si abdomino-périnéal) ou (Céfotaxime 60-100mg/kg/24h + métronidazole 0.5g/8h) ± Genta: 7mg/kg/j

5 j. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt genta à 3j

Fasciite nécrosante

Streptococccus pyogenes

BGN, anaérobies

Hémocultures

Prélèvement pus ou tissulaire

(Amox/ clavulanate 60-100 mg/kg/24h ou pipéra/tazo 4g/8h si abdomino-périnéal) + Clinda 600 mg/8h· ± Genta: 7mg/kg/24h

15 j. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt genta à 3j

Staphylococcie maligne de la face

S. aureus

Hémocultures

Prélèvement pus ou tissulaire

[cloxacilline 100mg/kg/24h ± genta: 7mg/kg/24h] ou [Céfotaxime 100 mg/kg/j IV + Fosfomycine 4g/8 h IV]

5 j. Désescalade sur antibiogramme. Arrêt genta à 3j

Morsure animale inflammatoire

Anaérobies, pyogènes

Aucun initialement

Amoxicilline/clavulanate: 50-80 mg/kg/j OU Pristinamycine·: 1g/8h

5 j

Escarre

Variable

Aucun

Soins locaux uniquement


Sepsis sur escarre

Sans signe de sévérité


Avec signe de sévérité

CG+ - BGN

Anaérobies



Idem + SARM

Hémocultures

Prélèvement pus ou tissulaire

[pipéra/tazo 4g/8h ou (Céfotaxime 60-100mg/kg/24h + métronidazole 500mg/8h)] ± Genta: 7mg/kg/24h


Idem + vanco ou téico ou linézolide·600mg/12h ou daptomycine 6mg/kg/24h

10 jours

SARM·: S. aureus résistant à la méticilline (oxacilline-résistant sur l’antibiogramme). Suspicion si hospitalisation récente,

portage de SARM connu, épidémie communautaire en cours. A ce jour la fréquence des staphylocoques dorés communautaires

résistants à la méticilline ne justifie pas l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste.

Cette attitude doit être réévaluée régulièrement. (Contrôler la protection antitétanique)

Un prélèvement local pour rechercher un staphylocoque doré résistant à la méticilline et/ou producteur de la toxine de panton-valentine

(PVL) est recommandé en cas de lésion récidivante, éxtensive, nécrotique ou devant une atteinte familiale

Ne pas utiliser l’oxacilline PO (mauvaise absorption) mais lui préférer la Cloxacilline (posologie maximum 4g/j) ou la céfalexine .

Ne pas prescrire des fluoroquinolones en antibiothérapie en premiere intention pour une infection cutanée





INFECTIONS ORL

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Angines érythémateuse ou érythémato-pultacée avec TDR streptocoque A positif

Streptocoque A

Aucun

Amoxicilline 1 g / 12h ou

Clarithromycine: 250mg/12h ou

Azithromycine·: 500mg/24h

6 j

5 j

3 j

Angine récidivante (>3 angines/hiver)

Flore mixte

Aucun

Amoxicilline/clavulanate 1g/ 8h PO ou

Céfuroxime·: 250 mg/12h ou

Céfixime 1 cp/12 h

10 j

Angine ulcéro nécrotique

Fusobacterium sp.

Borrelia vincentii

Prélèvement de gorge

Péni G 3-5 MU/24h ou

Métronidazole 0,5g/8h

10 j

Sinusite maxillaire aiguë


Aucun

Amoxicilline: 1 g/8-12h

Allergie·: Pristinamycine·: 1 g/8-12h

Amox/clavulanate ou levoflo si forme sévère/echec

7 j

Sinusite autre que maxillaire



Amox/clavulanate 1 g/8-12h


Sinusite chronique

Variés

Prélèvement de sinus

Selon antibiogramme

+/- Chirurgie


Méchage nez-oreilles


Aucun

Amoxicilline/clavulanate : 1 g/8h

5 j

Laryngectomie


Aucun

Amoxicilline/clavulanate : 1 g/8h

48 h

Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR· négatif devraient avoir un prélèvement pour culture de strepto A·:

Antécédent personnel de RAA, Age entre 5 et 25 ans et multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

Eventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio économiques, promiscuité, collectivité fermée…)





SEPSIS SEVERE SANS PORTE D'ENTREE

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Sepsis sévère communautaire (domicile et EHPAD)

Cocci à Gram + dont pneumocoque et Staph

BGN

Hémocultures

NFS

ECBU

Céfotaxime· 25 mg/kg/6 h IV ET

Gentamicine 7 mg/kg/24 h IV

Maximum 7 jours si non documenté.

7 jours si documenté.

Adapter à l’ABG: désescalade

Arrêt gentamicine après 3j

Sepsis sévère grave nosocomial (hôpital, SSR, SLD)

BGN

staph méti-R

Id

Pipéra/tazo 200 mg/kg/j ET Amikacine 20 mg/kg

[ciprofloxacine 400 mg/8h si IR]

+/- Vancomycine·: 40 mg/kg/24h (avec dose de charge)

Maximum 7 jours si non documenté.

7j si documenté.

Adapter à l’ABG: désescalade

Arrêt amikacine à J3.

Arrêt vancomycine si pas de SARM aux hémocs

Fièvre aiguë chez le splénectomisé ou le drépanocytaire

Pneumocoque

Haemophilus

BGN

Hémocultures

NFS

Rx Thorax

Cefotaxime 25mg/kg/6h IV ET

[Gentamicine 5 mg/kg/24 h IV ou Lévofloxacine 500 mg/12h J1 puis 500 mg/24h]

7j

Adapter à l’ABG: désescalade

Vaccinations : pneumocoque, grippe, haemophilus

Sepsis sévère = Sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec l’infection)

En pratique·: hyperthermie ET· baisse de la pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg et/ou hyperlactatémie, oligurie, troubles de conscience (GCS<14), CIVD.

Une non réponse TA à un remplissage vasculaire par 500 cc passés en maximum 15mn, au maximum
répété 3 fois, définit le choc septique





INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Arthrite aiguë

Staphylocoque

Streptocoque

Hémocultures

Ponction

[Cloxacilline 150 mg/kg/j IV ET Gentamicine 5 mg/kg/24 h IV]

OU

[Céfotaxime 100 mg/kg/j en 3 prises IV]

Ponction-lavage +/- drainage chirurgical

Immobilisation

Adapter à l’antibiogramme

Variable selon étiologie: moyenne·: 21j

Monothérapie après 5 jours

Relais PO après 7j selon antibiogramme.

Ne pas utiliser l’oxa/cloxacilline PO (mauvaise absorption)·: remplacer par céfalexine (=ceporexine=keforal)· même dose

Ostéite aiguë

Staphylocoque

Streptocoque

BGN

Hémocultures

Prélèvement chirurgical

[Cloxacilline 150 mg/kg/j IV ET Gentamicine 5 mg/kg/24 h IV]

OU

[Céfotaxime 100 mg/kg/j en 3 prises IV]

Adapter à l’antibiogramme

Monothérapie après 5 jours

Relais PO après 1 sem selon antibiogramme

6 semaines

Spondylodiscite aigue

Variés

Hémocultures

Ponction-biopsie

[Cloxacilline 150 mg/kg/j IV ET Gentamicine 5 mg/kg/24 h IV]

OU

[Céfotaxime 100 mg/kg/j en 3 prises IV]

avis maladies infectieuses, et recherche endocardite

Monothérapie après 5 jours

6 semaines

Ostéite chronique

Variés

Prélèvement chirurgical

Non urgente·:

Attendre les résultats de l’antibiogramme

Adapter à l’antibiogramme

6 à 12 semaines

Spondylodiscite chronique

Brucella

BK

Autres

Hémocultures

Ponction-biopsie

Non urgente·:

Attendre les résultats de l’antibiogramme

avis maladies infectieuses, et recherche endocardite

Adapter à l’antibiogramme

6 semaines (12 mois pour BK)

Ces recommandations ne s’appliquent qu’aux patients se présentant avec un tableau clinique grave de sepsis sévère ou de choc septique.

Pour les patients stables, il ne faut débuter le traitement antibiotique qu’àprès réalisation, et réception de la documentation bactériologique.

Un prélèvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement

A ce jour la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à la méticilline ne justifie pas l’utilisation systématique

d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit être réévaluée régulièrement.

Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine)





INFECTIONS NEURO-MENINGEES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Purpura fulminans

Méningocoque

Pneumocoque (rare)

Après ATB !

Hémocultures +/- PCR/ biopsie cutanée

PL (sauf CIVD)

Glycémie

Injection immédiate en IV de :

Céfotaxime 2g ou Ceftriaxone 2g,

à défaut : Amoxicilline 2g

puis voir ci-dessous


Méningite à examen direct positif

Pneumocoque

Méningocoque

Haemophilus, E. coli

Listeria

Cocci Gram +

Cocci Gram –

Bacille Gram -

Bacille Gram +

Céfotaxime 300 mg/kg/j

Céfotaxime 200 mg/kg/j

Céfotaxime 200 mg/kg/j

Amoxicilline 200 mg/kg/j IV ET

Gentamicine 5 mg/kg/j

10 j

7 j

7 (Haemophilus) – 21 (E. coli)

21 j

3 j pour la gentamicine

Méningite à examen direct négatif

Sans arguments pour listériose


Avec arguments pour listériose


Céfotaxime 300 mg/kg/j



Amoxicilline 200 mg/kg/j IV ET Céfotaxime 300 mg/kg/j ET Gentamicine 5 mg/kg/j

10 j



21j (amoxicilline) 10 j (cefotaxime)

3 j pour la gentamicine

Méningo-encéphalite

HSV

BK (selon terrain et/ou origine


Aciclovir : 10-15 mg/kg/8h

Trithérapie anti BK IV + CTCD

15j

9-12 mois

Méningite purulente nosocomiale

BMR


Demander avis infectiologue ou réanimateur de garde

en fonction du germe isolé

Méningite bactérienne et corticothérapie : dexaméthasone IV 10 mg, avant ·ou en même temps que la 1ère administration d’ATB puis 10 mg/6 heures pendant 4 jours.

Oui si·: LCR trouble, ou signes biologiques de méningite bactérienne ou pneumocoque ou· méningocoque, ou besoin d’un scanner qui retarderait la PL

Non si·: immunodéprimé ou antibiothérapie déjà débutée

Toute infection invasive à méningocoque doit être déclarée en urgence à l’ARS (agence régionale de santé)

Le médecin de l’ARS a la responsabilité de la mise en œuvre de la prophylaxie collective.

Rappel pour la prophylaxie·:

1- Les personnels soignants concernés sont uniquement ceux ayant réalisé le bouche à bouche, une intubation ou une aspiration endotrachéale, sans masque de protection avant que le patient n’ait reçu au moins 24h d’antibiothérapie active sur le méningocoque.

2- La première ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h). En cas de CI ou de résistance·:·Ciprofloxacine 500 PO dose unique ou ceftriaxone parentéral, 250mg , dose unique.





INFECTIONS GENITALES

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Syphilis

primo-secondaire

tertiaire

neurosyphilis

Treponema pallidum

Sérologie syphilis

S1-2: Extencilline 2,4 MU IM

S3: Extencilline 2,4 MU IM/semaine

Neuro S: Péni G·: 4 MUI/4h IV

Si allergie·: Désensibilisation +++

Alternative moins efficace·:

Doxycycline·: 100 mg/12h

(pas si neurosyphilis et peu évalué chez VIH)

Dose unique

3 semaines

15 j

15 j

Urétrite aiguë

Cervicite

Gonocoque

Chlamydia

Prélèvement local

Traiter systématiquement les 2 bactéries·:

Ceftriaxone 0,5 g IM ou IV, 1 dose ET

Azithromycine 1 g: 1 dose

Gonocoque : alternative ßlactamines : Gentamicine 240mg
azithromycine 2g
alternative à l'azithromycine :
doxycycline 100mg 2 fois par jour
j

 

 

Dose unique

Dose unique

 

 

dose unique (peu efficace si atteinte pharyngée)

7 j

Chancre mou

H. ducrey

Prélèvement local

Ceftriaxone : 500 mg IM OU

Azithomycine·: 1gr PO

Ciprofloxacine : 500 mg/12h

Dose unique

Dose unique

3 j

Salpingite aiguë

Gonocoque

Chlamydia

BGN

Streptocoque

Anaérobies

Coelioscopie

Hémocultures

Prélèvement endocol

Ceftriaxone 1g/j et métronidazole 0,5g/12h
et doxycycline 100mg/12h)

14j

Avis si allergie





INFECTIONS DE L'APPAREIL DIGESTIF

Situation initiale

Germes

Examens

Antibiothérapie

Durée

Diarrhée invasives (dysentériformes)


Coprocultures

Hémocultures

Indications de l'antibiothérapie: diarrhée fébrile· > 3 j ou immunodéprimé ou prothèse (ostéo-articulaires ou cardio-vasc)


Diarrhée à salmonelle ou shigelles



Ofloxacine 200/12h PO ou ceftriaxone 1 /j ou azithromycine 500 mg J1, puis 250 mg/j PO

3à5 J

Adapter à ATBG

Diarrhée àCampylobacter



Azithromycine 1g dose unique

Alternative·: Ofloxacine 1 cp/12h PO

Azithro dose unique

Oflo 5 j

Diarrhée à Yersinia



Ofloxacine 1 cp/12h PO

Alternative·: Doxycycline·: 100 mg/12h ou Cotrimoxazole fort 1 cp/12h PO

7 j

Pancréatite aigue

sans infection


Aucune


Pancréatite aiguë avec infection (ex direct ou culture) à la ponction guidée

BGN

CG+

Bacteroïdes

Hémocultures

Scanner

Ponction

[ticarcilline 200 mg/kg/j IV + métronidazole·0,5g/8h IV] ou Ticar/clavu 250 mg/kg/j IV ET

gentamicine 5 mg/kg/24 IV

Drainage chirurgical ou sous scanner


Sigmoïdite



Amoxicilline/clavu 50mg/kg si ambulatoire

Si chir/drain·: Ticar/clavu 250 mg/kg/j IV +/-

Gentamicine 5 mg/kg0/24 IV

[Allergie: clindamycine 600 mg/8h IV ET genta 5 mg/kg/j IV]

7j

Genta 3J

Cholécystite·Angiocholite

Abcès hépatique

 

 

 

 

 

 

 

 

Angiocholite post CPRE

BGN

Anaérobies

Hémocultures - NFS

Echo voies biliaires

Avis spécialisé

[Ceftriax 2 g/j + Métronidazole 0,5g/8h] IV

Allergie·: Oflo (200x3)+ métronidazole

+/-· genta 7 mg/kg/24h IV (grave ou angiocholite)

 

 

Pipéra/tazo 200 mg/kg/j +/- Amika 20 mg/kg/j

Chol: 7j

angiochol: 10j

abcès 3 sem puis réévaluer

Désescalade sur ABG

 

 

Genta/amk 3J

Infection du liquide d'ascite

BGN ++

Streptocoque, entérocoque

Hémocultures

Ponction d'ascite

Céfotaxime 1 à 2 g/8h IV

5 j

Désescalade sur antibiogramme



Antibiothérapie curative en chirurgie digestive

Situation initiale

Antibiothérapie

Durée

Appendicite simple

Aucune hors 1 dose antibioprophylaxie

0

Appendicite gangréneuse/abcès appendiculaire/phlegmon appendiculaire

Amoxicilline/Clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou
(si allergie : métronidazole 0,5g/8h
et Gentamicine 7mg/kg/j)

2 j

1 j

Péritonite  communautaire localisée

Amoxicilline/Clavulanate 80mg/kg/j et Gentamicine 7mg/kg
ou (Ceftriaxone 1g/j Iv + métronidazole 0,5g/8h)
et Gentamicine 7mg/kg/j

2 j

 

 

 

2

Péritonite communautaire généralisée

Ceftriaxone 2g J1, puis 1g/j et
Gentamicine 7mg/kg/j

5j

2j

Péritonite nosocomiale

(réintervention et persistance d'un syndrome inflammatoire malgré une première antibiothérapie

Pipéra/tazo 200 mg/kg/j ET

 

Amikacine 20 mg/kg/j (antifongique à discuter)

7 j

 

+/- 1-3j

Abcès de paroi

Aucune: soins locaux




Pathologie iatrogène

Situation initiale

Germes

Examens

Traitement

Durée

Veinite simple


Aucun

Pansement alcoolisé


Veinite compliquée

(lymphangite et/ou abcès)

Cocci

Gram +

Aucun

Cloxacilline 1 g/8h

Si allergie vraie:

Pristinamycine 1 g/8h

10j

Relais PO·: Cloxacilline





Endocardite

Le traitement de l’endocardite aigue est une urgence.

Il nécessite impérativement l’avis du réanimateur de garde et/ou de l’infectiologue d’astreinte

Le traitement de la forme subaiguë (maladie d’Osler) n’est pas une urgence.

Il nécessite·:

L’identification du micro-organisme

Sa sensibilité aux antibiotiques, incluant les CMI

Il est indispensable de réaliser plusieurs séries d’hémocultures avant de mettre en route un traitement.

Les recommandations de traitement sont standardisées et largement disponibles (pilly, popi, infectio-lille.com, site intranet…).

Elles concernent les cas principaux: streptocoques, entérocoques, staphylocoques, hémocultures négatives, fièvre q ....

L’avis d’un infectiologue (MIAE, MIAO ou REA) est nécessaire.

ENDOCARDITES: Principes de l'antibiothérapie de l'endocardite pour les nuls du bon Dr Leroy

Avec 5 ‘vieux’ antibiotiques, on ‘couvre’ 85% des germes en cause !

· Amoxicilline: Streptocoques, entérocoques

· Amoxicilline + acide clavulanique: id + , SASM, quelques BGN.

· Cloxacilline: Staphylocoques sensibles à la méthicilline dont SASM

· C3G (Céfotaxime): streptocoque, BGN ( résistance naturelle de l’entérocoque)

· Vancomycine: Staphylocoques résistants à la méthicilline dont SARM

· Gentamicine: streptocoques, entérocoques, staphylocoques même résistants à la méthicilline, entérobactéries.

Sur l’antibiogramme, le germe est parfois rendu R à la gentamicine

En monothérapie, c’est inefficace, En bithérapie, il y a synergie

La vancomycine n’est pas l’antibiotique idéal

La plupart des germes de l’EI sont S

Streptocoques, entérocoques

Staphylocoques sensibles ou résistants à la méthicilline

Cliniquement, c’est loin d’être le meilleur: Bactéricidie lente

Antibiothérapie curative des EI: Impératifs thérapeutiques

· Antibiothérapie bactéricide: associations initiales +++

· Antibiothérapie à posologie élevée: mg/kg/j

· Problème non résolu des doses maximales

· Antibiothérapie prolongée: Par voie intraveineuse

· Antibiothérapie adaptée au germe: Faire des prélèvements avant de débuter le traitement

Surveillance du traitement antibiotique

· Dosage des traitements toxiques

Vancomycine ? 20-25 mg/l

Gentamicine: Creux < 2 mg/l pour réinjection

Avis chirurgical précoce

Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse

Diminution des indications (consensus européen 2009)·:

Uniquement pour cardiopathies à haut risque ET certaines chir dentaires

Cardiopathies à risque

•Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire

•Antécédent d’endocardite infectieuse

•Cardiopathie congénitale :

-cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale.

-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée < 6 mois

-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.

Procédures à risque

Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale.

Pas de prophylaxie pour·: Bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, ETT, procédure peau et tissus mous :

Antibiotiques (30 – 60 min avant la procédure)

Situation

ATB

Adultes

Enfants

Pas d’allergie bêtalactamines

Amoxicilline

2g PO ou IV

50 mg/kg PO ou IV

Allergie bêtalactamines

Clindamycine

600mg PO ou IV

20 mg/kg PO ou IV





Fièvre chez le neutropénique (< 500 PNN/mm3)

Situation initiale

Antibiothérapie

Durée

Neutropénie <7j, et pas d’ATB ou hospit dans les 3 mois

[Céfotaxime 100 mg/kg/j ou ticar/clavu 250 mg/kg/j] +/-

Gentamicine 7 mg/kg/24 h IV

Durée béta-lactamine: 5 à 7j si sortie de neutropénie

10 j apyrexie si persistance neutropénie

Aminoside·: 3J

Echec d’une première ligne OU

ATB/hospit dans les 3mois

[Pipéra/tazo 200mg/kg/j ou ceftazidime 100 mg/kg/j ou Céfépime 60 mg/kg/j] +/-

[Amikacine 20 mg/kg (ciprofloxacine 400 mg/8h si IR)]

Choix selon 1ère ligne·: Tazo si céfotaxime, cefta/Céfép si ticar/clavu

Pas d’anti SARM sans ATCD/ILC/inf cut

Durée béta-lactamine: 5 à 7j si sortie de neutropénie

10 j apyrexie si persistance neutropénie

Aminoside·: 3J Désescalade suivant antibiogramme

Au-delà·: si BL anti pyo, ne pas escalader en probabiliste si pas d’aggravation clinique et pas de documentation

Même si pas d’apyrexie et CRP élevée.

penser au fongique·: scan tho, ag asperg, antifongiques

Arret anti SARM·: si HC-, J10 si SCNMR, J14 si SARM

Echec de la situation ci dessus

Revoir dossier pour ATCD/FdR BMR

Demander un avis (Réa ou MIT)


TT antifongique probabiliste·:

fièvre après 7 j neutropénie < 500 PNN ET persistant 72h après le début des ATB OU fièvre débutant après 10 j de neutropénie < 500 ·PNN.

Pas d’associations antifongiques

Ambisomeâ 3mg/kg/j

Alternative·: Caspofungine 70mg J1 puis 50mg/j (ou 70 mg/j si > 80 kg)

arrêt du traitement si·:

patient apyrétique ET scanner thoracique en coupes fines normal ET

scanner cérébral ou sinusien normal (si il y avait des signes d’appel clinique) ET après concertation avec un expert

durée du traitement:

15 jours si amélioration clinique

à évaluer au cas par cas en l’absence d’amélioration clinique

Neutropénie fébrile simple = monothérapie.

Association uniquement si·: sepsis sévère, choc septique, suspicion BGN BMR

Pas de ciprofloxacine si patient sous lévofloxacine en ·prophylaxie

Vancomycine si·: choc/inf KT central/cefta en betalcatamine: Arret si pas de SARM aux hémocs.

Posologies maximales recommandées·: ticar/clavu (20g), pipé/tazo (20g), cefta (8g), Céfépime (6g), Imipénème (3g)

Une désescalade est recommandée

- Suivant l’antibiogramme pour les hémocultures positives

- En l’absence de documentation bactériologique·: Vers une C3G de première ligne après 5 jours d’apyrexie obtenue avec une seconde ligne.

Chez un patient restant neutropénique mais apyrétique depuis 10 jours sous couvert d’une surveillance régulière de la température et de consignes

thérapeutiques détaillées à suivre en cas de reprise thermique





Infections fongiques

Situation

Traitement

Durée

Aspergillose documentée dont aspergillomes

Voriconazole IV·

Alternative·: Ambisome

(pas de vori si sous posaco)

Relais po par Vorico jusqu’à régression complète des anomalies scannographiques, négativation des cultures et correction de l’anomalie immunologique

Aspergillose pulmonaire invasive de l’immunodéprimé ayant des lésions multiples ou progressant sous monothérapie

Avis d’expert.

Discuter bithérapie·

Avis chirurgical précoce si lésions péri vasculaire ou sortie de neutropénie

La durée de l’association est fonction de l’évolution.

Relais oral par Vorico.

Posaconazole possible en sauvetage

Aspergillose cérébrale

Ambisome ET Vorico IV·

id

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Itraconazole 200 à 400 mg/j

Avis pneumologique

Candidose systémique de l’Idéprimé

ou Candidémie

Espèce Fluconazole ·s

Triflucan-R ou en attente

Fluconazole

Caspofungine ou Ambisome

Désescalade selon antifongigramme.

Arrêt 15 jours après la dernière hémoculture positive et la négativation des signes d’infection

Retrait des cathéters si candidémie

Si pas de candidémie·: Relais PO·: triflucan ou vfend selon sensibilité

Candidose hépato-splénique

Fluconazole·: 12 mg/kg/J1 puis 6 mg/kg/j (sauf candida résistant)

Jusqu’à disparition ou calcification des lésions. Peut aller jusqu’à 6 mois

Amélioration plus rapide si corticoides initiaux. Discuter Corticoides : 1 mg/kg/j 3 s

Candidose péritonéale (Id candidémie)

Sur·: prélèvements per-op, ponction sous écho/TDM, culture de liquide péritonéal.

Si·: perforation digestive, pancréatite, DP

Idem candidémie

2-3 semaines

Candidurie

Aucun sauf si: pyélonéphrite ou manoeuvre invasive urologique


Candida dans prél respi (protégé ou non)

Aucun


Faire dosages sériques en creux à J5 pour posaco (cible > 0,7 µg/ml) et vorico (cible entre 1 et 5,5 µg/ml)

Ambisome : 3 mg/kg – Caspofungine : J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70 mg si > 80 kg/j (enfant·: 1 mg/kg/j) -Fluconazole : 12 mg/kg J1 (et jusqu’à identification de l’espèce) puis 6 mg/kg/j - Vorinonazole IV et PO: 6 mg/kg/12h J1 puis 4 mg/kg/12h – Posaconazole PO·: 400 mg/12h (prophylaxie) /8h (curatif)

 


Antibiothérapie de l’enfant

 

ORL

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

Rhino-pharyngite

NON : DRP paracétamol

angine aiguë streptocoque a

(> 3 ans et tdR =+)

Amoxicilline

50mg/kg/j en 2 prises

6 jours

Cefpodoxime

laryngite aiguë

NON

épiglottite (rarissime)

Ceftriaxone

100mg/kg/j max. 2g

otite congestive

NON

otite séro-muqueuse

NON

otite moyenne aiguë

Amoxicilline PO

80-90mg/kg/j en 2 ou 3 prises

< 2 ans : 8 jours

> 2 ans : 5 jours

Cefpodoxime

mastoïdite aiguë

Amoxicilline ± ac. clavulanique Iv

150mg/kg/j

en 3 ou 4 prises

10 jours (ou plus selon évolution)

Ceftriaxone ± métronidazole

sinusite aiguë maxillaire (> 3 ans)

- non compliquée

- échec ttt ou origine dentaire

Amoxicilline en 3 prises

Amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises

80-90mg/kg/j

80mg/kg/j

8 - 10 jours

8 - 10 jours

Cefpodoxime

Cefpodoxime

autre sinusite aiguë (frontale

> 10 ans, sphénoïdale > 3 ans)

Amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises

80mg/kg/j

8 - 10 jours

Cefotaxime + metronidazole

éthmoïdite (< 5 ans)

Amoxicilline/ac. clavulanique PO ou Iv selon gravité

90 à 150mg/kg/j d'amox. en 3 prises selon gravité

1 - 3 semaines

Cefpodoxime si PO

ou ceftriaxone + metronidazole si Iv

abcès périamygdalien rétropharyngé et parapharyngé

Amoxicilline/ac.clavulanique Iv

(relais PO quand apyrexie)

150mg/kg/j

en 3 ou 4 prises

2 - 3 semaines

Ceftriaxone + metronidazole

parotidite aiguë bactérienne

Amoxicilline/ac. clavulanique

80-90mg/kg/j

7 jours

Pristinamycine

abcès dentaire

Amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j

7 jours

metronidazole + azithromycine

Pneumologie

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

bronchite aiguë

Aucun

bronchiolite

Aucun

pac

Amoxicilline

100mg/kg/j en 3 prises

10 jours

Ceftriaxone 10 0mg/kg/j

ou pristinamycine après 6 ans

pac à germe atypique

(plutôt  après 3 ans)

Josacine

ou clarithromycine

50mg/kg/j en 2 prises

15mg/kg/j en 2 prises

14 jours

Avis spécialisé/sénior

pneumonie d'inhalation

Amoxicilline/ac. clavulanique

80-90mg/kg/j en 3 prises

Cefotaxime + metronidazole

pleuro-pneumopathie

- C3G Iv (ex. : Rocéphine)

- si épanchement important/mal toléré associer vancomycine

- ou gentamicine

- 100mg/kg/j (2g max.)

- Charge de 15mg/kg puis

40 mg/kg/j IvC (2g max.)

- 5mg/kg/j 1 injection

7 jours (ou plus selon évolution)

- après ponction pleurale et hémoc. Désescalade vers spectre étroit si possible (amoxicilline...)

coqueluche

Azithromycine

ou clarithromycine

20mg/kg/j en 1 prise

15mg/kg/j en 2 prises

3 jours

7 jours

Cotrimoxazole

Urologie

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

cystite

Cefixime

8mg/kg/j en 2 prises

5 jours

Cotrimoxazole. Désescalade vers spectre étroit si possible (amoxicilline...)

pyélonéphrite

Ceftriaxone puis relais PO

selon antibiogramme

50mg/kg/j max. 1g

3 jours Iv

+ 7 jours PO

pyélonéphrite < 3 mois,

id uropathie, sepsis sévère

Ceftriaxone

+ amikacine

50mg/kg/j max. 2g

20mg/kg/j

3 jours Iv + 7 jours PO

2 jours

Ceftriaxone 10 0mg/kg/j

ou pristinamycine après 6 ans Désescalade vers spectre étroit si possible (amoxicilline...)

pyélonéphrite < 1 mois

Cefotaxime

+ gentamicine

100mg/kg/j en 3 prises

5mg/kg/j

3 - 10 jours Iv

2 jours

Avis spécialisé/sénior

Ostéo-articulaire

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

ioa < 3 mois

Cefotaxime

+ gentamicine si sepsis sévère

200mg/kg/j en 4 prises

7mg/kg/j

7 jours Iv

2 à 3 jours

ioa > 3 mois et < 5 ans

Amoxicilline/ac. clavulanique

± gentamicine si sepsis sévère

150mg/kg/j en 3 prises

7mg/kg/j

7 jours Iv

2 à 3 jours

Cefamandole

ioa > 5 ans

Oxacilline

± gentamicine si sepsis sévère

200mg/kg/j en 3 prises

7mg/kg/j

7 jours Iv

2 à 3 jours

Cefamandole

Gastroentérologie

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

diarrhée  invasive chez id

ou < 6 mois ou si sepsis sévère

Ceftriaxone

ou azithromycine

50mg/kg/j iv

20mg/kg PO en 1 prise/j

3 jours

3 jours

Cotrimoxazole

diarrhée invasive

- bonne tolérance

- salmonelle

- shigelle

- campylobacter

-clostridium difficile (rech. toxine)

Aucun, faire coproculture

Aucun

ATB systématique : azithromycine

Traiter si diarrhées > 7 j : azithromycine metronidazole

20mg/kg/j en 1 prise/j

20mg/kg/j en 1 prise/j

30mg/kg/j en 3 prises

3 jours

3 jours

10 jours

Dermatologie

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

impétigo simple, peu étendu,

< 5 sites

Lavage eau + savon

Traitement local par mupiderm

1 application 2x/j

7 jours

impétigo étendu bulleux/echtyma

Amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j en 3 prises

7 jours

Josamycine ou pristinamycine

érysipèle

Amoxicilline Iv jusque l'apyrexie

100mg/kg/j en 3 prises

10 (ou plus selon évolution)

Pristinamycine

fasciite nécrosante

TTT chirurgical + réanimation

Amoxicilline/ac. clavulanique

+ clindamycine

100mg/kg/j en 3 prises

40mg/kg/j en 4 fois

3 semaines (ou plus selon évolution)

(vancomycine + clindamycine ?)

morsure

Parage +++

Amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j en 3 prises

5 - 7 jours

Clindamycine + metronidazole

Neurologie

ATB 1ère intention

dose

Durée

Allergie

méningococcémie/

purpura fulminans

Remplissage si choc

Ceftriaxone

ARS + prophylaxie famille

100mg/kg/j max. 2g

4- 10 jours

méningite

Cefotaxime

Dexamethasone

300mg/kg/j en 4 prises

0,15mg/kg/6h

méningocoque (7j), pneumocoque (10-14j), autre : avis spécialisé

± 4 jours

Désescalade vers spectre étroit si possible

(amoxicilline...)

Revoir les posologies selon germe (cf page 20)

chimioprophylaxie méningocoque

Rifampicine

10mg/kg (max. 600) 2x/j attention contraception

2 jours

méningite < 3 mois

Cefotaxime

+ gentamicine

(± amoxicilline)

300mg/kg en 4 prises

5mg/kg/j

(200mg/kg en 4 prises)

14 - 21 jours

Désescalade vers spectre étroit si possible

(amoxicilline...)

Revoir les posologies selon germe

 

Mis à jour ( Mercredi, 23 Novembre 2016 15:54 )
 
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